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高額療養費制度と付加給付について：専門家の回答は？

公開日2019/10/19 更新日2019/10/20
高額療養費制度と付加給付について：専門家の回答は？

高額療養費制度については、「聞いたことはあるけど、詳しい内容までは・・・」という人が多いのではないでしょうか。いつ利用することになるかもわかりませんから、この機会に制度の概要と手続きの方法について押さえておきましょう。

Q：高額療養費制度の手続きはどのようにすればいいのですか？

結構大きな手術をすることになっている社員から高額療養費制度でお金がもどってくるので手続きをしたいと相談をうけました。

私は労務担当をしているのですが、今までそのような質問がなく会社として何か手続きが必要なのかと不安になっています。

また、限度額適用認定証があれば窓口で払うお金も少なくてすむと言っていたのですが、この書類はどこでもらえるものなのでしょうか。

ちなみに弊社は健康保険組合です。基礎的なことかと思いますが、ご教示頂けますと幸いです。

A：まず、加入している健保組合に確認してみてください。

健康保険について、健保組合にご加入とのこと。

書式については、協会けんぽの書式を利用している健保組合、別の健保組合独自の書式を利用しているところがあります。

まずは、貴社加入の健保組合にご連絡いただくのがベストかと。

よろしくお願いします。

桑野 真浩（社会保険労務士）先生の回答

高額療養費制度について

重い病気やケガなどによる長期入院や大きな手術など、治療が長引くような場合には、医療費の自己負担額は高額となってしまいます。そのため、療養費の負担を軽減するため、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻されるのが、高額療養費制度です。

自己負担限度額は、被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費で、の年齢や所得に応じて算出されます。

また、自己負担限度額に満たない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。

ただし、保険外併用療養費の差額部分や、入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象にはなりません。

全国健康保険協会の各都道府県支部に申請

今回の相談者のように、医療費が高額になることがあらかじめわかっている場合には、手続きの際に「限度額適用認定証」を提示するという方法が便利です。

健康保険限度額適用認定証は、これまでは入院や特別な場合に限られていましたが、平成24年4月より、外来療養でも高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。

この制度を利用するためには、事前に全国健康保険協会の各都道府県支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出する必要があります。

健康保険限度額適用認定の申請方法

健康保険限度額適用認定の届書・申請書の書式は、協会けんぽHPからダウンロードすることができます。

①　協会けんぽHPにアクセス

　↓

②　申請書PDFをダウンロード

　↓

③　必要事項を入力して、印刷

　↓

④　手書きする項目を記入し、印鑑を押印

　↓

⑤　加入の協会けんぽ支部へ提出（郵送可）

まとめ

高額な医療費が必要になると、本人はもちろん、家族にとっても大きな負担となります。病気を治し、1日でも早く戦力として復帰してもらうためにも、労務担当者は高額療養費制度について、いつでも対応できるようにしておきましょう。

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